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关于印发牡丹江市城乡居民 基本医疗保险门诊特殊治疗和门诊慢性病管理暂行办法的通知

发布时间:2017-12-29 16:41:00 点击:

牡丹江市人力资源和社会保障局

文件

牡丹江市财政局

牡丹江市卫生和计划生育委员会

 

牡人社联规字2017〕3号

  

关于印发牡丹江市城乡居民

基本医疗保险门诊特殊治疗和门诊慢性病管理暂行办法的通知

 

各县(市)人社局、财政局、卫生计生委,各定点医疗机构:

现将《牡丹江市城乡居民基本医疗保险门诊特殊治疗和门诊慢性病管理暂行办法》印发你们,请认真贯彻落实。

 

 

市人社局        市财政局         市卫计委

2017年12月28日

 

牡丹江市人力资源和社会保障局办公室    2017年12月28日印发

 

牡丹江市城乡居民基本医疗保险门诊特殊治疗和门诊慢性病管理暂行办法

 

第一章  总则

 

第一条 为规范城乡居民基本医疗保险门诊特殊治疗和门诊慢性病服务管理,进一步提高参保人员门诊医疗保障水平,根据《关于规范全省基本医疗保险门诊慢性病管理的通知》(黑人社发〔2017〕58号)和《牡丹江市人民政府关于印发牡丹江市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》(牡政规〔2017〕6号)精神,结合我市实际,制定本办法。

第二条 本办法所称门诊特殊治疗包括尿毒症、恶性肿瘤、器官移植术后等特殊门诊治疗。门诊慢性病是指病情相对稳定,短期内无法治愈、需长期在门诊治疗的部分慢性病。

城乡居民基本医疗保险参保人员,所患疾病在规定门诊特殊治疗和门诊慢性病病种范围内,正常缴费且不在等待期内的人员,可申请办理门诊特殊治疗和门诊慢性病。

 门诊特殊治疗和门诊慢性病医疗费用包含在城乡居民基本医疗保险统筹基金年度封顶线以内。

门诊特殊治疗和门诊慢性病的治疗,执行《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》。药品及检查项目的支付范围限于与申请疾病直接相关的目录内药品及诊疗项目。

乙类项目先由个人自付20%,再按规定比例支付;对乙类药品中主要起辅助治疗作用的药品先由个人自付30%,再按规定比例支付; 特殊用药先由个人自付50%,再按规定比例支付。

 

第二章  病种范围及准入标准

 

门诊特殊治疗和门诊慢性病病种范围。

(一)门诊特殊治疗3种:尿毒症、恶性肿瘤、器官移植术后抗排异治疗。

(二)门诊慢性病8种:肺源性心脏病(慢性心力衰竭)、冠心病(心功能不全3级以上)、脑血管病后遗症(合并肢体功能障碍)、肝硬化失代偿、糖尿病合并症、系统性红斑狼疮、严重精神障碍疾病、癫痫。

(三)建档立卡贫困人口门诊慢性病增加8种:高血压(III期以上)、风湿性心脏病(心功能不全3级以上)、慢性肾功能不全(III期以上)、再生性障碍性贫血、类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍)、活动性肺结核、房颤、慢性阻塞性肺疾病。

门诊特殊治疗不设起付标准,准入标准和支付标准按下以规定执行。

(一)尿毒症

参保患者在定点医疗机构门诊透析发生的费用实行定额支付。各县市可参照此标准,结合实际,与定点医疗机构协商谈判确定。

准入标准:有详细病史资料明确诊断的的尿毒症患者当GFR6-10 ml/min、血肌酐≥ 707umol/ L时,需规律性透析治疗。

1.血液透析(血液滤过)支付标准

1)血液透析(血液滤过)打包项目:血液透析(血液滤过)、血液监测穿刺置管术、生血针(每周不超过3支)、药品(盐水、肝素、碳酸氢钠);一次性医用材料(注射器、输液器、辅料、治疗巾等);检查检验每年不超过4次(包括:血常规、离子、甲状旁腺激素、乙肝、丙肝、梅毒、HIV);血液透析和血液滤过一个年度内不超过168次,其中血液滤过一个年度内不超过12次。

(2)血液透析。二级定点医疗机构定额标准为每人每次400元,统筹基金负担90%,个人负担10%;三级定点医疗机构定额标准为每人每次440元,统筹基金负担85%,个人负担15%。

3)血液滤过。二级定点医疗机构定额标准为每人每次700元,统筹基金负担60%,个人负担40%;三级定点医疗机构定额标准为每人每次800元,统筹基金支负担55%,个人负担45%。

2.腹膜透析支付标准

(1)打包项目:腹膜透析液、肝素帽、生血针、检查检验(血常规、离子、甲状腺激素)、废液引流袋及出院护理指导。

(2)腹膜透析治疗每人每日定额标准为160元,统筹基金负担90%,个人负担10%。

(二)异体器官组织移植术后抗排异治疗(肝、肾、心脏移植)

准入标准:异体器官组织移植手术后门诊使用抗排异免疫抑制剂。

支付标准:术后两年以内定额为63000元,两年以上定额为49000元,统筹基金负担65%,个人负担35%。

(三)恶性肿瘤

准入标准:有详细病史资料明确诊断需继续门诊抗肿瘤药物治疗。

支付标准:年定额12000元,统筹基金负担65%,个人负担35%。

  门诊慢性病按月定额管理,统筹基金支付月定额为100元,不滚动、不累计、不结转;起付标准为每年300元,其中建档立卡贫困人口和精神疾病患者不设起付标准;统筹基金负担比例为70%。

 

第三章 申办流程

 

参保人员申报门诊慢性病须携带相关材料到参保地医疗保险经办机构或指定定点医院办理,只能申报一种门诊慢性病。牡丹江市区内参保人员须提供三级医疗机构近期住院病历复印件。县(市)参保人员须提供二级以上医疗机构近期住院病历复印件。异地居住参保人员向参保地医疗保险经办机构提出申请,提供二级以上医疗机构近期住院病历复印件。

医疗保险经办机构每2年从医保医师专家库中组建门诊慢性病鉴定专家委员会,集中对申报门诊慢性病进行审定。参保患者通过门诊慢性病鉴定专家委员会鉴定,享受门诊慢性病待遇,有效期2年,继续治疗需要重新申报。

十一 享受门诊慢性病待遇的参保人员,如下年度未参加城乡居民基本医疗保险,取消门慢性病待遇。

第十 门诊特殊治疗的恶性肿瘤、尿毒症、异体组织器官移植术后3个病种可随时申请。 参保人员携带相关材料到参保地医疗保险经办机构或指定定点医院申请办理。

第十 已取得恶性肿瘤、尿毒症、异体组织器官移植术后门诊特殊治疗资格的参保人员,一个年度有效期满时,因病情需要继续门诊治疗的,须提供近期病情资料,重新申请。

 

第四章  就医管理

 

第十 门诊特殊治疗实行按病种准入,定点管理,通过谈判,实行打包定额付费。定点医疗机构要严把准入关、严禁超病种、超范围。门诊特殊治疗实行“定医院、定科室、定药品、定剂量”管理,医保医师不得为非本科系患者开具检查单、用药处方,不得超病种范围开具用药处方、重复用药以及大处方。

第十 取得门诊慢性病待遇参保人员持社会保障卡到指定定点医院就医,2年内不得更换指定定点医院。

第十 参保人员在定点医疗机构发生的门诊治疗费用直接结算,个人应负担的部分,由个人与定点医疗机构结算;统筹基金应负担的部分,由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算;在非定点医疗机构发生的费用,统筹基金不予支付。参保人员住院期间不得同时享受门诊特殊治疗和门诊慢性病待遇。

第十 异地长住人员以异地就医定点医院为门诊特殊治疗和门诊慢性病定点医院,发生的费用按异地就医直接结算相关规定结算或回参保地报销。回参保地报销的,必须在医保结算年度内到参保地医疗保险经办机构进行报销,跨年度的统筹基金不予支付。

 

第五章 附则

 

十八 各县市结合实际情况,对门诊慢性病病种范围、准入标准、办理程序、管理方式以及门诊定点医疗机构,可自行确定,2年内实现统一。

十九 建档立卡贫困人口门诊慢性病政策执行期截止到2020年12月31日。

二十 非牡丹江户籍的参保人员,需缴费满3年后,方可申请办理门诊特殊治疗待遇。

 

二十一 实施过程中出现的问题,由市人社局、市财政局和市卫生计生委结合实际情况,共同研究解决。

第二十二条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

二十三 本办法自2018年1月1日起施行。

 

附件:牡丹江市门诊慢性病准入标准


附件:

牡丹江市门诊慢性病准入标准

 

高血压(III期)

1.血压达到确诊高血压诊断水平:收缩压≥180mHg和(或)舒张压≥110mHg;

2.至少有一项器官损害表现:

1)左心室肥厚(女>50mm\男>55mm或胸片心胸比例>50%、X线、心电图、超声),心绞痛、心肌梗塞、心理衰竭;

2)脑:脑卒中、高血压脑病;头部CT或MRI能指证脑梗塞或脑出血(腔隙性脑梗塞除外);

3)眼底:视网膜出血、渗出物伴或不伴视乳头水肿;眼底改变Ш期;

4)肾:蛋白尿>150mg/d或肾功能代偿期:血肌酐178- 442μmol/L。

3.并存的靶器官疾病:糖尿病、脑血管病(缺血性、出血性卒中、高血压脑病)、心脏疾病(心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后、充血性心衰)、肾脏疾病(肾功能衰竭失代偿期,血肌酐﹥186μmol/L、尿毒症需依靠血液透析者)、主动脉和周围血管病(经CT、磁共振或血管造影证实的主动脉夹层、一侧肾动脉闭塞或任何一支肢体动脉闭塞)

*必须具备1+2或3条中疾病诊断。

风湿性心脏病

1.符合风湿性心脏病的诊断标准;

2.心功能不全(心功3级以上,心功能检查射血分数<40%);

3.心脏彩超检查提示瓣膜狭窄和(或)关闭不全达到重度;

4.伴有晕厥、心源性肝硬化(心脏彩超结果);

5.严重的心律失常:持续性心房颤动、病态窦房结综合征、二度以上房室传导阻滞、室性心动过速、室颤;

6.风湿性心脏病瓣膜置换术后。

*必须具备1+2+3+4、5或6中任一项。

慢性肺源性心脏病(慢性心衰)

1.有慢性支气管炎、肺气肿及其他肺胸疾病或肺血管疾病史;

2.有慢性咳嗽、咳痰、气喘症状及肺气肿体征和右心功能不全的相关体征;

3.肺动脉高压、右心室增大的诊断依据。

1)体征:剑突下出现收缩期搏动、肺动脉瓣区第二心音亢进、三尖瓣区心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音;

2)胸部X线表现:

①右肺下动脉干扩张、横径≥15mm,右肺下动脉横径与气管横径比值≥1.07,动态观察较右肺下动脉干增宽2mm以上;

②肺动脉段中段凸出或其高度≥3mm;

③中心肺动脉扩张和外围分支纤细,两者形成鲜明对比,呈“残根状”;

④肺动脉圆锥部显著凸出(右前斜位45°)或锥高≥7mm;

⑤右心室增大(结合不同体位判断);

具有上述①至④项中的一项为可疑,两项以上或具有⑤项者可确诊。

3)心电图诊断标准(具有以下两项条件即可诊断):

①额面平均电轴≥90°;

②V1R/S≥1;

③重度顺钟向转位V5R/S≤1;

④肺型P波。

*必需同时具有病史、症状、体型及X线、心电图改变。

冠心病(心功能不全3级以上)

1.心绞痛。

(1)有典型心绞痛的症状和体征(心绞痛严重程度分级达Ⅲ或Ⅳ);

(2)心电图示:ST段在以R波为主的导联上压低≥0.1mV或伴或不伴T波平坦或倒置。变异性心绞痛可出现有关导联ST段抬高;

(3)心电图负荷试验:心电图出现ST段水平或下斜型压低≥0.1mV持续0.08秒或运动诱发心绞痛;

(4)24小时动态心电图示:有与症状相关的缺血性心电图改变;

(5)曾经冠状动脉造影或冠脉CT证实单支冠脉狭窄在70%以上,或左主干狭窄50%以上;

(6)行PTCA或CABG术后者。

*必须具备(1)+(2)+(3)+(4)、(5)、(6)中的一项者。

2.心肌梗死。

(1)有急性心肌梗死的病史(附一个月以上住院病历)及心力衰竭:Killi分级Ⅲ级以上;

(2)遗留有心肌梗死的心电图改变,或放射性核素心肌灌注现像有陈旧性心梗的证据;

(3)目前有心绞痛症状、或有心脏扩大、心功能不全、室壁瘤等。

(4)心率失常:持续性心房颤动、Ⅱ度以上房室传导阻滞,病态窦房结综合征、心源性休克等。

*必须具备(1)+(2)+(3)、(4)项诊断。

脑血管病后遗症(合并肢体功能障碍)

1.有急性脑血管病病史:脑血栓形成、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血;

2.经CT或MRI等辅助检查证实;

3.肢体瘫痪,单肢肌力≤III级、双肢肌力≤IV°、单足手肌力≤III级、双足手肌力≤IV°;

4.完全性感觉性失语或者混合性失语;

5.共济失调:球麻痹(较严重的吞咽困难,构音障碍);

6.出现血管性痴呆、中度智能障碍甚至意识障碍。

*必须具备1+2+3+4、5、6中任一项。

肝硬化失代偿期(含原发性胆汁性肝硬化)

1.符合肝硬化诊断标准:child-turcott-pugh分级B,腹水和或胸水(中等量)、低蛋白血症(小于32g/L)、消化道出血(食管、胃底静脉曲张中度以上)、肝性脑病(三期);

2.门静脉高压和肝功能减退临床症状:双下肢浮肿,腹水,出血征象;

3.超声影像示肝硬化失代偿、腹水;

*必须具备1+2、3项中任何一项,酒精型肝硬化除外。

慢性肾功不全(III期以上)

1.有明显慢性肾功能不全失代偿期或衰竭期的临床表现:胃肠道表现,血液系统表现,心血管系统表现,皮肤粘膜表现,水、电解质、酸碱平衡紊乱,肾脏形态学检查:肾脏体积缩小。

2.有肾功能异常:442 umol/L(5.1 mg/dl)≤血肌酐(Scr)<707(7.9mg/dl), eGFR 15-30ml/min或肾小球滤过率<60ml/min持续3个月以上。

*必须具备1+2。

糖尿病(合并症)

1.符合糖尿病的诊断标准;

2.合并四肢动脉病变,超声等影像学示动脉狭窄60-89%,或局部足趾坏疽、截趾、截肢;

3.合并肾病四期以上(含四期):血肌酐133-450umol/L;尿蛋白定性阳性,尿蛋白排泄率>200mg/min(尿白蛋白排出量>300mg/24h,或蛋白总量>0.5g/24h),伴高血压,浮肿低蛋白血症、贫血、管型尿等;

4.合并视网膜病变三期以上(含三期),需提供眼底照相的影像记录。

*必须具备1+2、3、4项中的任何一项。

再生障碍性贫血

1.已确诊为再生障碍性贫血(需要住院病案或门诊有血细胞分析、骨髓细胞分析或骨髓病理报告作为诊断依据);

2.临床有贫血,有或无感染及出血症状,血细胞分析示: 90g/L>血红蛋白≥60g/L;1.5×109/L>中性粒细胞≥1.0×109/L;50×109/L>血小板≥30×109/L。

*必须具备1+2。

类风湿关节炎(有严重肢体功能障碍)

1.晨僵持续至少1小时(每天),连续至少6周;

2.有三个或三个以上的关节肿胀,至少6周;

3.腕、掌指、近指关节肿胀至少6周;

4.对称性关节肿至少6周;

5.有皮下类风湿结节;

6.X线摄片改变:骨质侵蚀或肯定的骨质脱钙;

7.类风湿因子(1:80以上)阳性;

8.抗CCP抗体阳性:诊断RA,敏感性84.4%,特异性90.6%。

*必须符合1+2+3+4+5+6、7、8其中任一项。

十一系统性红斑狼疮

1.有系统红斑狼疮临床和免疫学的诊断:

(1)颧部红斑;(2)盘状红斑;(3)光过敏;(4)肾脏病变:尿蛋白>0.5g/l或细胞管型;(5)血液系统异常;(6)免疫学异常;(7)抗核抗体阳性。

2.只有单一重要脏器受损,或以下任何一项累及者如:

1)心脏:冠状动脉血管受累,心内膜炎,心肌炎,心包填塞,恶性高血压;(2)肺脏:肺动脉高压、肺出血、肺炎、肺梗塞、肺萎缩、肺间质纤维化;(3)消化系统:肠系膜血管炎、急性胰腺炎;(4)血液系统:溶血性贫血、粒细胞减少(WBC<1.0109/L)、血小板减少(PLT<50109/L),血栓性血小板减少性紫癜,动静脉血栓形成;(5)肾脏:肾小球肾炎持续不缓解,急进性肾小球肾炎,肾病综合征;(6)神经系统:抽搐、急性意识障碍、昏迷、脑卒中、横贯性脊髓炎、单神经炎、多神经炎、精神性发作、脱髓鞘综合征;(7)其他:包括皮肤血管炎,弥漫性严重的皮损、溃疡、大疱、肌炎,非感染性高热,有功能衰竭表现的等。

*必须1中任四项+2其中任一小项

十二严重精神障碍疾病

1.符合精神病分裂症的专科诊断标准;

2.满二年以上(含两年)病史,出具精神病专科住院三个月以上或累计住院二次以上病历。无病历者,需提供相关诊断检查资料,并经指定专科医院会诊小组出具会诊诊断。

*必须同时符合1+2项。

十三活动性肺结核

1.肺结核。

1)肺部有异常阴影,痰菌及病理证实的肺结核;

2)肺部有异常阴影,痰菌三次检查为阴性或培养阴性,有肺结核相关症状或体征;高稀释度PPD、免疫学等辅助检查,二项以上阳性者,或经实验治疗证实的菌阴肺结核;

3)痰菌阳性,肺X线阴性的支气管内膜结核;

4)硬结、钙化及已治愈的肺结核除外。

2.肺外结核。

1)有肺结核病史或伴有其他器官结核病证据;

2)有结核病的全身症状和局部症状;

3)有明确的病理学、细菌学、X线检查或CT及其他辅助检查证实为活动性结核者。

*必须符合1或2。

十四房颤

1.有心房颤动的症状和体征,心功能在Ⅲ级以上;

2.心电图或动态心电图显示持续性心房颤动;

3.心脏彩超显示心脏扩大或EF<50%;

4.年龄≥75岁或者心脏瓣膜置换术后;

5.合并高血压或糖尿病或周围血管疾病;

6.心脏彩超检查提示左心房血栓;

7.有栓塞史。

*必须具备上述1+2+3+4、5、6、7中的任何一项。

十五慢性阻塞性肺疾病

1.有慢性阻塞性肺疾病的临床体征与诊断;

2.有慢性咳嗽、咳痰和呼吸困难及危险因素接触史超过两年,每年持续超过三个月;

3.用支气管舒张剂后肺通气功能测定FEVI/FVC〈70%,FEVI占预计百分比<80%,并排除支气管哮喘。

因长期卧床无法到鉴定现场 参加体检的慢病患者,需提供单肢肌力≤Ш级或双肢肌力≤IV的住院病历,或医疗机构开具的卧床证明。

*必须具备1+2+3。

六、癫痫

1.癫痫发作病史;

2.脑电图检查证实、排除其他非癫痫发作

*必须具备1+2。