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牡丹江市基本医疗保险总额控制 结算管理暂行办法

发布时间:2017-12-29 16:43:00 点击:

 

牡丹江市人力资源和社会保障局

文件

牡丹江市财政局

牡丹江市卫生和计划生育委员会

 

牡人社联规字2017〕4号

 

 

关于印发牡丹江市基本医疗保险

总额控制结算管理暂行办法的通知

 

各县(市)人社局、财政局、卫计委:

现将《牡丹江市基本医疗保险总额控制结算管理暂行办法》印发你们,请认真贯彻落实。

 

市人社局        市财政局         市卫计委

2017年12月29日

 

牡丹江市人力资源和社会保障局办公室    2017年12月29日印发

 

 

牡丹江市基本医疗保险总额控制

结算管理暂行办法

 

第一条  为进一步推进我市基本医疗保险付费方式改革,切实保障基本医疗保险参保人员的医疗需求,积极引导定点医疗机构合理利用医疗卫生资源,有效控制医疗费用不合理增长,防范医疗保险基金风险,确保医疗保险制度长期可持续运行,根据《人力资源和社会保障部 财政部 卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发〔2012〕70号)和《黑龙江省城镇基本医疗保险支付制度改革指导意见》(黑人社发〔2012〕38号)的有关规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条  本办法适用于我市参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用,重点控制由统筹基金支付的医疗费用。

第三条  总额控制的结算应在确保基本医疗保险基金应收尽收的情况下,实行“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,采取“总额控制、月度预结、年中调整、年终考核决算”的结算方式。同时,建立与定点医疗机构的沟通协商机制和合理适度的“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制。

第四条  基本医疗保险统筹基金在总额控制的基础上结合部分单病种付费、按床日付费、按次均定额等多种付费方式的结算办法。

(一)按单病种付费:根据市物价、卫计委和人社部门关于单病种结算的有关规定,对列入单病种结算的病种实行按定额结算;

(二)按床日费付费:结合我市医保基金的收支情况,可以针对需长期住院治疗的特殊情况,实行按核定的床日付费结算,超额部分不予支付。

(三)次均定额付费:暂未实行住院医疗费总额控制的定点医疗机构,按次均定额付费结算。

第五条  定点医疗机构年度医疗保险统筹基金支付的总额控制指标,依据医保基金的收支结余情况、医疗保险业务量、管理规范程度等综合情况确定,实行逐年调整。

定点医疗机构年度统筹基金总额控制目标=基本医疗保险基金年度统筹基金支出预算总额-(按约定付费方式结算费用支出预算数+统筹区域外就医费用支出预算数+风险调剂金)。

(一)按约定付费方式结算费用支出预算数,是指用于门诊统筹基金支出项,包括门诊大病、门诊慢病项目和居民门诊统筹等门诊统筹支出预算,门诊高检统筹支出列入住院统筹定额。

(二)统筹区域外就医费用支出预算数,是指按上年统筹区域外就医费用为基数,综合各方面因素确定。

(三)风险调剂金。按当年统筹基金的2%提取风险调剂金,主要用于当年重大政策调整或基金收入变化等影响基金收支平衡的特殊情况,在年中调整和年终清算对总额控制指标进行调整

第六条  总额控制指标(A)由基准值(B)和增长率(C)构成,总额控制指标(A)=基准值(B) ×[1+增长率(C)]

  (一)基准值(B)

12018年城乡居民定点医疗机构总控指标的基准值(B)为新农合定点医疗机构前三年实际补偿支付给该定点医疗机构参保患者住院医疗费用加权平均值(2015年的20%+2016年的30%+2017年的50%),与城镇居民该定点医疗机构总控指标的定额之和来确定。

  22018年城镇职工总额控制指标基准值(B)按照《关于定点医院基本医疗保险统筹基金实行总额控制的通知》牡人社发〔2015〕314号文件规定仍延续上年度总控定额。

  (二)增长率(C):每年原则上按不高于8%的增幅计算,即年度增长率(C)不超过0.08,具体由各县(市、区)根据医疗保险基金收支情况确定。

  (三)各医疗保险经办机构于每年一季度前,根据当地医疗保险基金历年累计结余、当年度医疗保险基金筹集预算和定点医疗机构年度考核情况,从医保信息系统提取结算数据计算基准值,按一定增长率进行测算,拟出各定点医疗机构总额控制预算指标(A),报当地人社局、财政局和卫计委审核同意后,每年第一季度末正式执行。

  (四)年度结算时如有不足可由统筹基金历年结存支付。

第七条  医保年度内总额控制指标的调整。

(一)医疗保险经办机构对按约定付费方式结算费用、统筹区外就医费用变动幅度较大的,视年度总额控制指标执行情况,在预留的2%风险调剂金中做适当的调整。年中调整具体方案,报市人社和财政行政部门批准后执行,原则上年中调整指标与年终考核结果一并清算。

(二)新增定点医疗机构总额控制指标分别按同类型同等级定点医院上年度平均水平确定,不足一年的,总额控制指标相应按月扣减,年度结算总额低于上述指标的,指标结余部分不予留用。

(三)定点医疗机构在一个结算年度内因暂停、取消、变更等原因医保统筹基金支出不足一年的,总额控制指标相应按月扣减。

(四)定点医疗机构如因医疗服务价格修订、医疗资源重组、医院扩建、增加特色科室等特殊情况导致业务量大幅度变化,需要调整总额控制指标的,应向医保经办机构提出申请,经研究确认后可予以适当调整。

  第八条  医疗保险基金月度预结按如下方式执行:

(一) 住院统筹基金支付的医疗费用在总额控制的前提下按月度定额付费方式结算。定点医疗机构在每月初3个工作日内向医保经办机构申报上月参保人员住院医疗费用情况,医保经办机构在15个工作日内按当月应付给定点医疗机构医疗费用总额的95%结算,其余的5%保证金(保证金的比例各地可结合本地情况自定)与医疗服务质量挂钩,在年终根据考核结果进行年度医疗费用结算。

(二)当定点医疗机构月度累计发生额高于年度总额控制指标时,医保经办机构即对定点医疗机构进行警示,将其列为重点监控和抽查单位,视具体情况实行暂缓拨付。需定点医疗机构对超总额控制指标的情况作出明确说明。

(三)定点医疗机构门诊统筹支付按照病种费用结算标准和就诊人次进行合理结算。

(四)个人账户基金支付的医疗费用按月据实结算。

   第九条  医保经办机构应做好医保基金预算、结算、管理和费用监控等相关工作,加强对定点医院医疗费用的稽查,定期通报有关医疗费用结算情况,建立合理的管理考核机制。

  (一)实行医疗服务保证金制度。每月预留的5%医疗服务保证金,待年度稽核终审和考核总评后参与年终决算。

  (二)建立费用结算信息的沟通机制。医保经办机构应及时向有关定点医疗机构通报医疗费用结算情况,必要时召集定点医院医保管理部门座谈,研究解决相关问题。

  (三)建立医疗费用监控管理机制。各医保经办机构应加强对协议定点医疗机构医疗费用的实时监控,每月至少对定点医疗机构开展医疗费用的网上医疗稽核。每季度至少一次对定点医院进行现场督查,可邀请卫计委、财政部门参加。现场督查主要检查协议执行情况、依据网上医疗稽核的情况抽查部分出院病历等。现场检查发现的违规费用按协议规定予以相应的处罚,在次月月度结算时予以扣罚。

  (四)考核指标。建立医疗服务指标考核体系,控制医疗费用不合理增长,保证医保基金合理支出。重点考核指标有:重复就诊率、全年大型仪器(CTMRT)检查的医疗费用占医疗总费用比例转诊转院率(转统筹区外)药品比例、平均住院天数、住院辅助用药的比例等。

  第十条  医疗经办机构对各定点医疗机构年度实际发生的医疗费用减去审核核减、违规等因素扣减金额后,根据年初确定的各定点医疗机构年度总额控制指标、年中调整指标、年度预留基金,制定年度定点医疗机构医疗费用决算方案,明确结余留用、超支分担比例等,依据定点医疗机构医疗服务协议年度考核结果进行年终决算。年终决算方案报市人社和财政部门审定后执行。

1.年末清算。定点医疗机构年度发生的统筹费用大于年度定额指标,但年实际结算的基本医疗保险统筹基金未超过其年度统筹基金定额指标的,根据该定点医疗机构等级评定及年终考核情况,予以清算。 

2.合理超支分担。定点医疗机构年度发生的符合基本医疗保险统筹基金支付部分超过其年度统筹基金指标的,根据超支情况予以分担:超过年度统筹基金指标在10%(含10%)以内的部分,由医保统筹基金与定点医院按5:5比例分担;超过年度统筹基金指标在10%至20%(含20%)的部分,由医保统筹基金与定点医院按3:7例分担;超过年度统筹基金指标20%以上部分不予拨付。

3.结余留用。定点医疗机构发生的年度符合基本医疗保险统筹金支付部分小于下达的年度定额总量时,在年度考核和年终总决算后,当年节余指标,顺延至下一年度使用。

        第十一条  定点医疗机构不得拒收符合住院条件的参保人员(尤其是急、危、重病人),不得以任何理由或借口推诿病人,不得降低住院标准和空挂住院病人套取医保基金。发现上述违规情况的一经查实,按情节轻重,相应扣减当年度总额控制指标。

      第十二条  每年在总额控制指标确定后,医疗保险经办机构与定点医疗机构应及时签订医疗服务协议,明确总额控制指标、医疗服务监管和考核、医疗费用结算和决算等内容。

第十三条  本办法在实施过程中出现的问题,由市人社、财政和卫生计生部门结合实际情况共同研究解决。

第十四条  本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第十  本办法自201811日起实施。